Application form 申し込みフォーム

以下の項目にご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。※の印がついた項目は、記入必須項目です。
ご希望居室タイプ※	サービス付き高齢者向け住宅スカイラA（18㎡）サービス付き高齢者向け住宅スカイラB（21㎡）サービス付き高齢者向け住宅スカイラC（25㎡）
申込者氏名※	例）山田　太郎
入居者との続柄※
現住所※	〒ー ※郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます市区町村名（例：山陽小野田市西高泊）番地・建物（例：2丁目1番32号）
電話番号（半角英数）※	例）0836-12-3456　　090-1234-5678
メールアドレス（半角英数）※
ご利用予定者氏名※		男性女性
生年月日※	西暦年月日（歳）
要介護状態区分	要支援　１２要介護　１２３４５	※該当のある方のみご記入ください。
ご利用希望の理由※
ご利用される方の健康状態、生活上での必要な支援等ご記入ください。※
現在の居宅介護支援事業所	※ご利用の場合のみ
現在ご利用の介護保険サービス	※ご利用の場合のみ

※出来る限り早く返信させていただきます。万が一、1週間以上たっても返信がない場合は、お手数ですが再度送信いただくか電話にてお問合せください。